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中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识(2018)

日期:2018-12-17

标准与规范(节选)

 

中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组中国医师协会急救复苏专业委员会创伤骨科与多发伤学组上海市中西医结合学会骨质疏松专业委员会

 

3.手术治疗

3.1手术时机选择

骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的外伤性骨折,由于患者在骨折围手术期需要制动,骨量易出现快速丢失,加重患者骨质疏松,易导致患者出现二次骨折,其严重程度取决于制动的时间和方式,20%的髋部骨折患者将在1年内再次骨折。因此,骨折后需要迅速有效地止痛,尽快恢复患者活动能力,避免长时间的制动造成持续性骨丢失。

美国骨科医师学会American  Academy of  Orthopaedic Surgeons, AAOS等各指南均强调骨质疏松性骨折患者尽量早期接受手术治疗,老年人髋部骨折应当进行急诊手术处理。但老年骨质疏松性骨折患者骨强度差,且常具有体弱多病、骨修复能力弱、手术安全性较差、内固定稳定性差、骨痂形成和成熟迟缓、再骨折风险高以及致残率、致死率高等特点。因此,术前应积极完善相关检查,对患者全身状况、基础疾病、器官功能、风险及预后做全面评估,快速干预限制手术开展的老年人相关合并症,而不是等待所有检查指标均恢复正常才进行手术。术后使用 DXA评估骨密度,个体化补充钙剂、维生素D、双膦酸盐等。加强宣教,防止骨折术后跌倒引起再次骨折。

5.围手术期抗骨质疏松治疗

5.1 抗骨质疏松治疗的必要性

骨质疏松性骨折患者围手术期抗骨质疏松治疗目的是为手术准备较好的骨质条件,提高骨折内固定物的把持力和稳定性,促进骨折愈合并预防再次骨折的发生。骨质疏松性骨折的治疗不同于一般的外伤性骨折,除进行常规的手术治疗外,同时需积极抗骨质疏松治疗,抑制骨量的快速丢失。

5.2 基础补充剂

在骨折围手术期及其后长期抗骨质疏松治疗过程中,钙剂和维生素D作为基础补充剂都是必须的。2013年中国居民膳食每天钙推荐摄入量:1850岁为800mg,50岁以上为1000mg。我国老年人每日从膳食中只能获得400mg的钙,所以每日需额外补充元素钙500600mg

碳酸钙含元素钙高,吸收率高,但部分患者可出现上腹不适和便秘;枸橼酸钙含钙量低,胃肠不良反应小。活性维生素D能够增加肠道钙吸收,抑制骨吸收,增加患者骨密度,增强肌力及机体的平衡能力,从而降低跌倒风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时剂量推荐为活性维生素8001200IU/d,可耐受最高摄入量为2000 IU/d。对于中老年人或伴慢性肝肾疾病的患者,建议应用活性维生素D  

目前临床上应用的活性维生素D有骨化三醇和阿法骨化醇,建议围手术期服用骨化三醇剂量为0.25μ/次(2次/d),阿法骨化醇的剂量为0.5μg/次(1次/d)。钙和维生素D作为骨质疏松的基础治疗药物,许多抗骨质疏松药物需要在充足的钙及维生素D时才能发挥最大效应。

5.3 抗骨质疏松药物治疗 

抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中医药。骨质疏松性骨折患者一般疼痛明显,骨吸收增强,卧床及制动等因素可使骨量丢失加快,建议围手术期抗骨质疏松治疗应以基础补充剂联合抑制骨吸收药物为主。

5.3.1 抑制骨吸收的药物

抑制骨吸收的药物主要包括降钙素类及双膦酸盐类。降钙素是一种钙调节激素,主要作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体,通过抑制破骨细胞的活性阻止骨量丢失,增加骨密度。降钙素还能对多种疼痛介质释放起抑制作用。临床常用的鲑鱼降钙素每日50U皮下或肌肉注射,依降钙素每周20U肌肉注射。降钙素总体安全性良好,少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象,连续使用时间一般不超过3个月。双膦酸盐是目前临床上广泛应用的抗骨质疏松药物。双膦酸盐与骨骼羟基磷灰石的亲和力高,能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面,抑制破骨细胞活性,从而抑制骨吸收。围手术期应用双膦酸盐制剂可以在制动后短时间内维持骨量,为手术提供较好的骨质基础并提高内固定物稳定性。临床常用的阿仑膦酸钠,每周1次(70mg),晨起空腹用200mL温开水送服,服药后30min内不能平卧,需保持身体直立。唑来膦酸为静脉滴注用药,5mg/次,1年1次,需至少250mL生理盐水稀释后静脉滴注,一般连用35年。滴注唑来膦酸后会出现一过性“流感样”症状,表现为发热及骨痛、肌肉疼痛,一般需3d左右才能缓解,必要时需应用解热镇痛药对症治疗。对于骨质疏松性骨折围手术期需卧床的患者不推荐口服阿仑膦酸钠,对正在进行围手术期术前准备的患者,应用唑来膦酸时应权衡利弊,以免延迟手术时间。

 

节选自:中国临床医学.2018,25(5)

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