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骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识(节选)

日期:2018-12-17

骨质疏松症的治疗OCVF的病理基础是骨质疏松症,骨折后应积极采取规范的抗骨质疏松药物治疗,以缓解疼痛抑制急性骨丢失提高骨强度改善骨质量,减少再次骨折

1.基础措施:

(1)健康的生活方式: 戒烟、减少饮酒,富含钙质、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,减少咖啡和碳酸饮料的摄入,多晒太阳和适当户外运动,慎用不利于骨健康的药物等。同时,应避免过度负重和身体过度扭曲等。

(2)预防跌倒: 跌倒是导致骨质疏松性骨折的重要原因,避免跌倒是预防骨折的有效措施,包括识别跌倒的危险因素( 如环境因素、健康因素、神经肌肉因素等) 及采取预防跌倒的相关措施( 如改善视力、减少或避免服用影响神经功能的药物、在容易滑倒的地点增加扶手、使用保护器等)

2.基础治疗:

(1)钙剂: 50 岁及以上骨质疏松患者,推荐补充元素钙每天10001200mg。尚无充分证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松药物治疗。

(2)维生素D: 充足的维生素D 水平能够提高患者对抗骨质疏松药物治疗的疗效,利于骨折愈合。推荐成人维生素D 摄入量为400IU/d65岁及以上老年人推荐600IU/d,可耐受最高剂量为2000IU/d; 用于骨质疏松症防治剂量可达10001200IU/d。钙剂与维生素D 需要与抗骨质疏松药物联合应用,并贯穿整个治疗过程。临床应用中应该注意个体差异和安全性,定期检测血钙和尿钙,酌情调整剂量。

3.抗骨质疏松药物干预:

抗骨质疏松药物最重要的作用是维持或增加BMD,改善骨强度,降低不同部位的骨折和/或再发骨折风险。根据骨质疏松严重程度和骨折风险,注重个体化原则,综合考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等因素,合理选择药物。

(1)双膦酸盐类药物: 双膦酸盐类药物是强有效的骨吸收抑制剂,包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠等,这些药物在骨质疏松人群中均具有比较充分的循证医学证据,其中部分药物可使发生椎体骨折的患者再发骨折风险降低(见表)。

双膦酸盐类药物对已患椎体骨折患者再发骨折风险降低到循证医学证据

药物

椎体

非椎体

髋部

阿仑膦酸钠

临床椎体骨折55%降低

降低20%

降低51%

 

影响学椎体骨折47%降低

 

 

利塞膦酸钠

41%

降低39%

NA

伊班膦酸钠

临床椎体骨折49%降低

降低69%

NA

 

影像学椎体骨折62%降低

基线股骨颈BMD<-3的亚组

 

NA:未提及或无数据支持

 

双膦酸盐药物安全性: 双膦酸盐药物整体安全性良好,少数患者口服双膦酸盐可能发生轻度胃肠道反应,包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。因此需要严格按照说明书服用药物。

当患者肌酐清除率低于35mL/min时,禁用静脉双膦酸盐,不推荐使用口服双膦酸盐。使用双膦酸盐前,需评估患者肾脏功能。下颌骨坏死( osteonecrosis  of  the  jaw, ONJ)和非典型性股骨骨折( atypical femur fracture, AFF) 均较罕见,多见于长期、大剂量使用双膦酸盐的患者。高危人群或长期使用的患者应定期随访。

(2)选择性雌激素受体调节剂( selected estrogen receptor modulators, SERMs):SERMs 临床主要使用雷洛昔芬。研究提示雷洛昔芬治疗36个月,可使既往有椎体骨折患者再发椎体骨折风险降低30%,既往无椎体骨折患者椎体骨折风险降低50%,但并不能降低非椎体骨折风险。常见不良反应包括潮热、下肢痉挛、深静脉栓塞。

(3) 雌激素类: 雌激素类药物临床剂型包括雌激素、孕激素以及雌孕激素复合制剂。研究发现雌激素补充治疗5年可降低临床椎体骨折风险34%,降低髋部骨折风险34%,降低其他骨折风险23%,但尚无在OVCF人群中应用降低骨折风险的证据。雌激素类药物治疗应严格掌握适应证和禁忌证,绝经早期开始使用(60岁以前或绝经不到10) 患者受益更大。使用最低有效剂量,定期进行(每年) 安全性评估,特别是针对乳腺和子宫。

(4)降钙素: 降钙素临床上有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素。5年研究提示鼻喷鲑鱼降钙素200IU/d可降低椎体骨折风险33%,可使既往有椎体骨折患者再发椎体骨折风险降低36%,但不能降低非椎体或髋部骨折风险,而且更高或者更低剂量对椎体骨折风险亦无降低作用。关于降钙素预防骨折后的骨量丢失,不同研究似乎结论并不一致。此外,降钙素还可用于OVCF后的镇痛治疗。不良反应主要包括鼻黏膜刺激、鼻出血以及过敏反应等。鉴于既往分析提示,长期使用鲑鱼降钙素有增加恶性肿瘤风险的可能,目前推荐鲑鱼降钙素连续使用时间不超过3个月。

(5)甲状旁腺素类似物: 特立帕肽用于高骨折风险的绝经后骨质疏松症的治疗。经过平均18个月的治疗,可降低既往有椎体骨折的绝经后妇女椎体骨折风险65%、非椎体骨折风险53%,但尚无降低髋部骨折风险的临床证据。

特立帕肽不良反应包括恶心、眩晕、头痛等。在Paget’s病、有骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症的患者禁用; 肌酐清除率<35mL/min者禁用,此外也禁用于<18岁和骨骺未闭合的青少年。治疗时间不超过24个月。

(6)活性维生素D或维生素D衍生物:包括1,25 双羟D3( 骨化三醇) 1α羟基D3(α-骨化醇) ,但其在降低骨折风险方面的结论并不一致。活性维生素D 或维生素D 衍生物更适合老年人肾功能不全及1α羟化酶缺乏的患者,但不推荐作为日常补充。此外,治疗骨质疏松症时应定期监测血钙和尿钙水平。

4.药物治疗相关问题:

(1)用药时机: OVCF 发生前,已经使用抗骨质疏松药物患者,可以继续使用; 既往未使用抗骨质疏松药物者,应在骨折妥善处理、全身状况稳定时,根据病情尽早使用抗骨质疏松药物治疗。

(2)治疗疗程: 抗骨质疏松治疗药物需要长期、规范使用,治疗过程中规律随访,定期进行相关检查和风险评估。目前普遍推荐口服双膦酸盐治疗5 年,静脉双膦酸盐治疗3 年后,可以重新评估患者状况,决定继续用药或进入药物假期。药物假期中,也需要定期评估患者病情,决定是否重新启动治疗。应用甲状旁腺素类药物的患者,应用时间不超过24个月。除双膦酸盐以外的抗骨质疏松药物一旦停药,其治疗效果将消退,因此需要序贯其他治疗,否则会出现骨量流失、骨质量下降等治疗效果消退的情况。

(3)对骨折愈合和内植物的影响: 骨质疏松性骨折后,应重视积极抗骨质疏松药物治疗,常规剂量规范抗骨质疏松治疗不会影响骨折愈合,但需要早期识别容易发生骨折延迟愈合或不愈合的患者,以便及时进行随访和干预。研究显示双膦酸盐会使骨痂增大、矿化增加,但骨骼强度及机械力学特性不会受到影响,常规剂量的双膦酸盐不会导致骨折延迟愈合。骨质疏松性骨折内固定手术后,应用双膦酸盐可抑制骨量进一步丢失,提高内固定物稳定性,降低内固定移位发生率; 特立帕肽可促进骨痂形成、提高骨痂矿化程度,改善骨骼生物力学特性。

 

节选自:中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志..2018,11 (5):425-437

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