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骨质疏松性骨折围手术期干预指南中有关双膦酸盐的叙述

日期:2018-12-17

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会骨与关节学组

中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会

 

骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松治疗药物选择

 

 骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松,在围手术期应积极开展规范的抗骨质疏松药物治疗,阻止骨质疏松进一步发展防止再骨折发生

基础治疗: 钙剂和维生素D是骨质疏松性骨折治疗的基础用药,钙剂联合维生素D应用对治疗骨质疏松、促进骨折愈合十分必要。钙剂补充可改善骨矿化、减缓骨量丢失; 钙剂选择应注重元素钙含量,骨折后推荐元素钙补充剂量为1000 mg/d。维生素D可促进钙在肠道吸收,有利于骨基质矿化、抑制骨吸收,减少再骨折发生; 维生素D补充剂量推荐800IU/d

另外,使用活性维生素D( 骨化三醇0.25 0.5μg /d阿法骨化醇(0. 51. 0 μg /d) 可能增加肌力、改善平衡能力、降低跌倒风险、减少再骨折发生。

抗骨质疏松治疗: 应合理选择抗骨质疏松药物。

1)双膦酸盐: 双膦酸盐具有抑制破骨细胞介导的骨吸收功能、降低骨转换率、间接增加骨量的作用。口服双膦酸盐和静脉使用双膦酸盐均可显著降低绝经后骨质疏松再骨折风险。

骨质疏松性骨折后应用双膦酸盐时应明确患者肾功能状态,血清肾小球肌酐清除率(Creatinine clearanceCCR) 低于35 mL/min 时,不建议应用; 应用双膦酸盐时联合“钙剂+维生素D”治疗,可提高疗效、降低药物不良反应发生率; 75 岁以上女性骨质疏松性骨折后,如没有BMD 检测结果,可推荐应用口服双膦酸盐; 骨质疏松性骨折患者如有以下情况:需要平卧者、口服用药依从性较差者、有反流性食管炎或食管疾病者、口服用药胃肠道反应较大者,推荐选择静脉双膦酸盐治疗。

2)雌激素和选择性雌激素受体调节剂: 雌激素和选择性雌激素受体调节剂( selective estrogen receptor modulatorsSERMs) 具有抑制骨转换、阻止骨量丢失、改善BMD 的作用。绝经后骨质疏松性骨折患者,雌激素水平低且伴有更年期症状时,推荐在专科医生指导下个性化应用雌激素或SEMs,但不推荐在骨折急性期使用此类药物。

3)甲状旁腺激素类似物: 重组人体甲状旁腺激素片段1-34 ( recombinant hunman parathyroid hormone1-34rhPTH 1-34) 具有促进骨形成、改善骨重建作用,可有效增加腰椎BMD,降低椎体和非椎体再骨折风险。有下列情况推荐应用PTH1-34: 绝经后骨质疏松多发性骨折、双膦酸盐治疗后仍发生骨质疏松性骨折; 严重骨质疏松骨折( T 值<-3. 0) 或多发骨质疏松骨折患者推荐使用甲状旁腺素类似物。

4)维生素K: 维生素K 具有促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量作用。维生素K2 (45 mg/d)联合钙剂和维生素D 应用,可降低骨质疏松性再骨折风险。

5)中药制剂: 中医中药在治疗骨质疏松及其骨折方面已有广泛的应用,含有人工虎骨粉、骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等成分的中成药在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折、骨质疏松性股骨粗隆间骨折和骨质疏松性肱骨外科颈骨折时,有缓解疼痛、缩短骨折愈合时间和改善BMD等临床疗效。

骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松药物干预的特殊性

抗骨质疏松药物使用时间: 骨质疏松性骨折发生后,抗骨质疏松药物应与骨折外科干预同时进行; 如果骨质疏松性骨折发生前已经接受抗骨质疏松药物治疗,骨折愈合期间不建议停药。

应用口服双膦酸盐类药物时需空腹,保持坐位或直立位30min; 若骨折后患者无法保持坐位或直立位,建议选用静脉用双膦酸盐。双膦酸盐静脉应用时,由于少数患者可能会出现一过性发热等药物反应,建议于骨折术后数日应用,避免与骨科手术引起的发热混淆。

抗骨质疏松治疗药物对内植物的影响: 抗骨质疏松药物治疗对骨质疏松性骨折手术植入物的影响,尚未有大样本循证医学研究。现有研究表明,骨质疏松性骨折内固定术后,应用双膦酸盐可减少内固定周围骨量丢失、降低内固定松动发生率,提高内固定手术疗效; 骨质疏松性骨折人工关节假体置换术后,应用双膦酸盐可减少假体周围骨量丢失、降低假体松动发生率,提高假体置换手术疗效。

骨质疏松性椎体骨折椎弓根内固定手术后,应用PTH1-34可提高椎体骨量和骨质量、增加“骨-螺钉”界面把持力、降低椎弓根螺钉松动发生率,提高椎体内固定手术疗效。

抗骨质疏松药物对骨折愈合的影响: 骨质疏松性骨折后,早期应用钙剂和维生素D (元素钙1000 mg/d、维生素D 800 IU/d) 治疗可增加骨痂面积、促进骨折愈合; 骨质疏松性骨折后,无禁忌证时,早期应用常规剂量的双膦酸盐治疗对骨折愈合无负面影响。

临床观察提示,骨质疏松性髋部骨折内固定术后1个月应用PTH1-34,可促进骨折区骨痂形成;骨质疏松性桡骨远端骨折10 d内应用PTH1-34,骨折愈合时间显著缩短。

骨质疏松性骨折术后管理

骨质疏松性骨折不仅仅是一种病理性骨折,更具危害的是首次骨折一旦发生,再骨折的风险急剧上升,故在围手术期就应启动再骨折的风险评估和干预。

骨质疏松性骨折术后再骨折危险因素: 包括BMD低、高龄等全身因素; 脊柱骨折、下肢负重部位骨折等局部因素。跌倒是独立于BMD 以外导致骨质疏松再骨折的危险因素。

骨质疏松骨折术后再骨折预防: 骨质疏松性骨折术后,缩短“平卧位转换站立位”时间、增加防跌倒措施、早日出院、提高有效家庭康复训练,有助降低骨质疏松性骨折术后再骨折的发生率。

骨质疏松性骨折术后的常规管理: 骨质疏松性骨折术后管理是防治骨质疏松再骨折的重要措施。骨质疏松性骨折术后管理主要分为两部分: 骨折术后管理和抗骨质疏松治疗管理; 管理目标是促进骨折愈合,提高骨质疏松及其骨折治疗的依从性和有效性。

骨质疏松性骨折术后管理: 仔细了解患者骨骼功能恢复状况,根据骨折类型和治疗方案确定骨折术后预期功能目标; 采用相应骨科措施,预防骨折后并发症,定期评估骨折愈合,帮助骨折愈合后功能康复。

骨质疏松性骨折术后抗骨质疏松治疗管理: 骨质疏松性骨折术后抗骨质疏松治疗管理包括向患者说明药物治疗依从性与骨折治疗疗效的相关意义; 规范用药、定期监测;对抗骨质疏松治疗患者推荐每3 个月或每6 个月检测1 次骨转换指标、12 个月检测1 BMD,以评价药物治疗效果; 双膦酸盐类药物一个治疗周期通常为3 5(口服药物5年,静脉药物3) PTH1-34 治疗周期不超过24个月。

双膦酸盐类药物治疗3 5年后,如果满足以下条件可考虑暂停用药: 治疗期间未发生再骨折;无新的骨折风险因素增加; 无显著BMD下降; 严重骨质疏松性骨折患者股骨颈BMD T-值提高。停药后应每半年检测骨转换指标、每年检测BMD,以确定是否需要再次进行药物治疗。

 

节选自:中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2018,11 (5 ):438-448

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