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中国骨质疏松性骨折诊疗指南

日期:2018-4-3

中国骨质疏松性骨折诊疗指南

                            ———骨质疏松性骨折诊断及治疗原则

摘要

骨质疏松症性骨折是一种可预防、可治疗的疾病。治疗包括基础措施和抗骨质疏松药物治疗两方面。基础措施有四方面内容: 生活方式的改善、适量的体育锻炼、钙和维生素 D 的补充、蛋白质的补充。抗骨质疏松药物治疗分骨吸收抑制剂和骨形成促进剂两大类。要掌握好用药适应症、禁忌症、用药原则、疗效监督和用药期限。防止跌倒对减少骨质疏松性骨折有重要价值,次级骨折预防医疗模式———骨折联络服务是对骨质疏松骨折全程管理的关键。

概述

骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。


1.1骨质疏松性骨折的特点及治疗难点

第一,患者多为老年人,常合并其他疾病,易发生并发症。第二,多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收。第三骨形成与骨痂成熟迟缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。第四,卧床制动期将发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。第五,致残率、致死率较高。第六,再骨折发生率高,髋部骨折患者 1 年内再次发生骨折达 20%

    1. 骨质疏松性骨折的治疗原则

骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。

2.骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断

2.1 诊断

2.1.1病史、症状和体征

有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感( ) 、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。

2. 1. 2 影像学检查

普通 X 线检查: 第一,摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包括双侧髋关节。第二,除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现。第三,椎体压缩骨折时,有楔形变或双凹征,部分可表现为椎体内真空征、假关节形成。

CT 检查: 第一,移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用 CT ( ) 三维成像。第二,为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑 CT检查。

MRI 检查: 第一,可诊断隐匿性骨折。第二,可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折 T1WI 为低信号、T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。

骨扫描( SPECT / ECT) : 适于不能行MRI检查的患者,有助于判断疼痛责任椎体。

2.1.3骨密度检查

拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检查,也可在术后进行。

双能 X 线吸收法( DXA) 测定: T 1. 0 SD 属正常; 2. 5 SD T 值 < - 1. 0 SD 为骨量低下或骨量减少; T 2. 5 SD 为骨质疏松症; 伴有一处或多处非暴力性骨折为严重骨质疏松症。

2. 1. 4 实验室检查

常规术前检查,必要时检查血钙磷、24 h 尿钙、25( OH) VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。

根据病情需要,有条件者可检测骨转换生化标志物( 包括骨形成和骨吸收指标) : 第一,骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、型前胶原 C 端肽( P1CP) N 端肽( P1NP) 。第二,骨吸收指标包括晨空腹尿钙 / 肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿型胶原交联 C - 末端肽和 N 端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及型胶原交联 C - 末端肽( CTX) 型胶原交联 N - 未端肽( NTX) 等。第三,国际骨质疏松基金会( IOF) 推荐首选型原胶原 N - 端前肽和血清型胶原交联 C - 末端肽这两项指标。第四,低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显增加。第五,骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标,一般治疗后3 个月即可见明显变化。

2. 2 诊断和鉴别诊断

骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和( ) 骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别。

3.常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗

3.1 脊柱骨折

这是最常见的骨质疏松性骨折,骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻,或无明显外伤史,因此,易漏诊或误诊为腰背肌劳损。

3.1.1临床症状、体征

第一,持续腰背、胸背部疼痛,可伴胸肋部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失,体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合

第二,查体可见胸腰部活动受限,骨折责任椎压痛、叩击痛,一般无下肢神经损害表现( 但如压缩或后凸畸形严重,也可出现神经损害表现)

第三,查体结合影 像 学 检 查 可 确 定 疼 痛 责任椎

3.1.2临床分型

椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折,Genant 影像分型为: 第一,轻度压缩骨折,在原椎体高度上压缩 20% 25% 。第二,中度压缩骨折,在原椎体高度上压缩 25% 40% 。第三,重度压缩骨折,在原椎体高度上压缩 > 40%

3.1.3治疗

3.1.3.1非手术治疗

适应证: 症状及体征较轻,影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。治疗方法:卧床休息: 一般 3 4 周,腰背部垫软枕,具体根据骨折损伤程度决定。支具: 下地活动时建议佩戴。对症治疗: 疼痛明显者,可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失,又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。

3.1.3.2微创手术治疗

适应证: 非手术治疗无效、疼痛明显; 不宜长时间卧床者; 不稳定压缩骨折; 骨折块不愈合或内部囊性病变、椎体坏死; 能耐受手术。绝对禁忌证: 无法耐受麻醉、手术的患者; 无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证: 有出血倾向者; 身体其他部位有活动性感染; 椎体严重压缩骨折。治疗方法: 可选经皮椎体后凸成形术( PKP) 或经皮椎体成形术( PVP) ,建议术中同时行活检术。

3.1.3.3开放手术治疗

有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。

3.1.3.4疗效评价

可采用 VAS 疼痛评分、Oswestry 功能障碍指数 ( ODI) SF 36 等评分系统,对患者的临床症状进行手术前后量化评估。

3.2髋部骨折

髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折,是严重的骨质疏松性骨折,一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过 20% 的患者会在 1年内因各种并发症死亡,20%的患者将在1年内再次骨折。

3.2.1 股骨转子间骨折

3.2.1.1临床分型

股骨转子间骨折常采用 Evans 分型和 AO 分型,骨折稳定性的判断十分重要,Evans ⅠaⅠb 型属稳定型,ⅠcⅠd 型属不稳定型。

3.2.1.2手术治疗

若条件允许,应尽早手术治疗,并推荐早期部分或完全负重活动。髓内固定: 对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。髓外固定: 主要适用于稳定型骨折。人工髋关节置换: 仅适用于一些特殊病例,例如严重骨质疏松患者,股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定; 或骨折同时伴有髋关节疾病,或陈旧性骨折患者。

3.2.2 股骨颈骨折

3.2.2.1临床分型

股骨颈骨折通常采用Garden 分型。Garden Ⅰ型及Ⅱ型为无移位的股骨颈骨折,Ⅲ型及Ⅳ型为有移位的股骨颈骨折

3.2.2.2 手术治疗

空心加压螺钉内固定: 适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。动力髋螺钉: 适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。髋关节置换: 用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多,髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。

3. 3 桡骨远端骨折

常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和疼痛,造成前臂、腕关节和手部功能障碍。

3.3.1临床分型

常用人名分型,如 Colles 骨折、Smith 骨折、Barton骨折等,近年来 AO 分型应用更为广泛。

3.3.2 非手术治疗

对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角,以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。

3.3.3手术治疗

对复位后桡骨短缩超过 3 mm、侧位 X 线片示背侧成角超过 10°、关节面台阶超过 2 mm 的患者推荐手术治疗。目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系,重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。根据骨折的具体情况,选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板( LCP) 内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。

3.4肱骨近端骨折

3.4.1临床分型

目前临床应用最广泛的是 Neer 分型。

3.4.2非手术治疗

无移位或轻度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。

3.4.3手术治疗

对于有移位骨折的患者,目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等; 对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者,可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。

4.骨质疏松性骨折的其他治疗

4.1系统性管理

骨质疏松性骨折患者,尤其老年患者,必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估,实施手术或非手术的综合处理。

4.2 抗骨质疏松治疗

重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物实验和临床研究显示,现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大,此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响,可考虑序贯治疗,甲状旁腺素(PTH1-34)和维生素K2有利于成骨。鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛,必要时可采用间歇性重复给药 。绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速 骨代谢转换率高,为高转换型,治疗可考虑应用骨吸收抑制剂; 部分老年性骨质疏松症为低转换型,可考虑联合应用骨形成促进剂,以改善骨微结构及促进骨量形成,降低再骨折风险。患者具体属于何种转换类型,可通过测定骨代谢指标帮助判定。

4.2.1药物治疗

第一,基础治疗药物: 维生素 D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙 500 600 mg。每日补充普通维生素 D 800 1 000 IU。第二,活性维生素 D: 老年人肾功能不全及羟化酶缺乏者,应补充活性维生素 D,注意监测血钙与尿钙。第三,抗骨吸收药: 双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。第四促骨形成药:PTH1-34片段。第五,双向作用机制药物:活性维生素D、维生素K2等。第六,中药:补肾壮骨类药物,含黄铜类生物活性成分等中药(详见国家基本药物目录,2012版)。

4.2.2用药原则

骨折前已用抗骨质疏松药物者,可继续应用。骨折前未用抗骨质疏松药物者,根据患者情况分两类进行选择: 第一,骨折后急诊或早期进行内固定手术者,在手术后患者全身情况稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。第二,骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。

用药注意事项: 应选用基础药物。依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物。用药前应参照药物说明书,遇有不良反应应及时停药和处理,或更换不同药物。

4. 3 物理疗法

物理疗法简便、无创、有效而安全,对骨折愈合有促进作用。低强度脉冲超声 ( LIPUS ) 、脉冲电磁场 ( PEMF) 、体外冲击波( ESWT) 、功能性电刺激( FES) 和振动波等多种物理治疗方法均可选用。

4. 4 康复训练

骨质疏松性骨折的恢复慢,康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下,应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能,减少肌肉萎缩,增强肌肉力量,促进骨折愈合和防止再发骨折。建议采用主动运动与被动运动相结合,以主动运动为主的运动方式。循序渐进,避免粗暴操作。

4. 5 运动疗法

以负重运动和抗阻运动为主,如: 快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练,增加肌力,改善布态和平衡,减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方,因人而异选择运动方式、频率、时间及强度.

5结语

本指南制定专家团队共 58 人,各位专家在指南制定过程中坚持了先进性、科学性、实用性和循证医学证据的原则,特向各位专家致以衷心的感谢!

参考文献(略)

                                      引自 黑龙江科学 2018. Vol9,No1,pp85-88



 


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